様式第1号（第5条関係）

辰野町高齢者補聴器購入費助成申請書兼請求書

年　　月　　日

辰野町長　様

　辰野町高齢者補聴器購入費助成事業実施要綱第5条の規定により、下記のとおり申請及び請求します。
　なお、この申請につき、事務担当職員が私及び私の世帯員が納付すべき町税等の納付状況及び住民基本台帳を調査すること並びに身体障害者手帳の交付の有無を確認することに同意します。

1　申請内容
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日生
（　　　　　歳）	
	氏　　　名	　			
	住　　　所	辰野町　　　　　　　　　　番地	
購入年月日	年　　　月　　　日	
助成対象額	① 補聴器購入額　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 円　
② ①の1/2（1,000円未満切り捨て）　　　　　　　　　　　　　　　　円	
助成金申請（請求）額	②と30,000円とを比較していずれか少ない方の額　　　　　　　　　　　円	
助成金の振込先	金融機関名	　　　　　　　　　銀行・信金・農協　　　　　支店・支所	
	口座種別	普通・当座	口座番号		
	口座名義人（カタカナ）		
	ゆうちょ銀行	記号番号　　　　　　　　　　―	
【委任払い申請】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　この支払について、受領を口座名義人に委任します。　　　　自署	
（注意事項）
1　補聴器を購入した日から3か月以内の申請が助成対象です。
2　必ず申請者名義の口座を指定してください。やむを得ず申請者以外の口座を指定する場合は、上記委任払い申請欄に申請者本人が自署してください。

2　添付書類
医師証明書（様式第2号）
補聴器購入に係る領収書の写し
購入した補聴器の保証書やカタログの写し等管理医療機器としての補聴器であることが分かる書類
その他町長が特に必要と認める書類