様式第2号（第5条関係）

医師証明書

氏　名		生年
月日	　　　　　　年　　月　　日
　　　（　　　　歳）	
住　所	　　辰野町　　　　　　　　　　番地　　　　	
　
　　上記の者は、次のいずれかに該当するため、補聴器の装用が必要と認める。

該当に✔	
聴力レベル	

両耳の聴力レベルが40デシベル以上70デシベル未満	

片耳の聴力レベルが40デシベル以上で他耳の聴力レベルは90デシベル未満	

　　　　

　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　医師氏名