様式第2号(第8条関係)

成年後見人等報酬費用扶助申請書

年　　月　　日　
　辰野町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　　　　　　

　成年後見人等に対する報酬費用の扶助を受けたいので、辰野町成年後見制度利用支援事
業実施要綱第8条の規定により申請します。

成年被後見人等	
氏名	　	
住所	　	
生年月日	　	年齢	歳	
電話番号	　	
成年後見人等	
氏名	　	
住所	　	
生年月日	　	年齢	歳	
電話番号	　	
類型(○で囲む。)	　成年後見　　　　保佐　　　　補助	
成年後見人等報酬決定額	　　　　　　　　　　　　　　円	
報酬支払決定期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで分	

添付書類　1　所得及び資産等が確認できる書類
　　　　　2　後見等の開始の事実が確認できる書類
　　　　　3　報酬付与の審判書の写し
　　　　　4　家庭裁判所へ提出した成年被後見人等の財産目録の写し