様式第４号（第８条関係）
公共ます新設等許可申請書
　　　　年　　月　　日
　　辰野町長　　　　殿
申　請　者　住所： 　　 　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　　印
電話：　　　　　　　　　　　　　　

指定工事店名：(No.　　)　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　　)
責任技術者名：(No.　　)  　　　　　　　　　　　
　　次のとおり公共ますの新設等の工事を実施したいので申請します。なお、工事完了検査後、公共ますは町へ寄付します。
処理区	□辰野　□羽北　□小野　　□農集排(　　　　　　　　　　)	
申請区分	□新設　□増設　□改造　□移設　□撤去	
設置場所	辰野町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(添付公図のとおり)	
土地所有者	住所：	氏名	　	
ます使用者	住所：	氏名	　	
申請理由	　	
工事期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日までの予定	
　土地使用同意書(申請者と土地所有者が異なる場合のみ)

　上記土地への公共ますの設置等に関し、申請書のとおりに工事することに同意します。
土地所有者氏名　　　　　　　　印　	
添付書類	位置図 平面図 縦断図 ます詳細図 公図の写し (道路占用許可申請書)	
　注：1 あてはまる項目を■にしてください。(正副2部提出)
      2 申請者が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。	
　(町記入欄)　　　　　　公共ます新設等許可(不許可)通知書
年　　月　　日　
　　申請者　　　　様
番号　　　　　　　　　　　　
辰野町長　　　　　　　　　　印　
　　上記の公共ます新設等の申請について、次のとおり決定したので通知します。
　　　　□申請どおり認める。
　　　　□別紙条件を付して認める。
　　　　□費用は、申請者の負担とする。
　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

様式第５号（第８条関係）
(□新規　□再提出)
公共ます新設等工事完了届
　　　　年　　月　　日
　　辰野町長　　　　殿
届　出　者　住所： 　　　 　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　　印
電話：　　　　　　　　　　　　　　

指定工事店名：(No.　　)　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　　)
責任技術者名：(No.　　)  　　　　　　　　　　　
　　次のとおり公共ますの工事が完了したので、検査をしてください。
処理区	□辰野　□羽北　□小野　　□農集排(　　　　　　　　　　　　)	
申請区分	□新設　□増設　□改造　□移設　□撤去	
許可番号	　	許可日	　年　　月　　日	
設置場所	辰野町	使用者名	　	
工事完了日	年　　月　　日	検査希望日	年　月　日　 時　 分	
添付書類	位置図　平面図　縦断図　
工事写真　(マス詳細図)	精算工事費	万円　	
　注：1　工事完了後5日以内に提出してください。(正副2部提出)
　　　2　それぞれのあてはまる項目を■にしてください。
　　　3　届出者が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。	
　(町記入欄)　　　　　　　　　公共ます新設等工事検査結果通知書
年　　月　　日　
　　届出者　　　　　様
番号　　　　　　　　　　　　
辰野町長　　　　　　　　　　　　
　　上記工事の検査結果は次のとおりです。
　　　□合格とします。
　　　□一部手直しした後、合格とします。(□書類　□工事)
　　　　(指示事項：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　□基準に適合しないので、手直し終了後再検査します。
理由：	

様式第６号（第９条関係）
　　(□新規　□再提出)
排水設備新設等計画確認申請書
　　　　年　　月　　日
　　辰野町長　　　　殿
申　請　者　住所： 　　　 　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　　印
電話：　　　　　　　　　　　　　　

指定工事店名：(No.　　)　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　　)
責任技術者名：(No.　　)  　　　　　　　　　　　
　次のとおり排水設備新設等の工事を実施したいので、計画確認の申請をします。
処理区	□辰野　□羽北　□小野　　□農集排(　　　　　　　　　　)	
設備区分	□新設　□増改築等　□撤去	建物区分	□新設　□既存　□その他	
設置場所	辰野町	
使用者住所	　	氏名	　	
使用水	□上水　□簡水　□井戸　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
排水区分	□一般家庭　□集合住宅(　　戸)　□その他(名称　　　　　　　　　　)	
使用者数	　　　　　　　人	融資斡旋希望	□有　□無	
届出関係
(該当に■)	□共同施工部分有り　□既設設備認定有り　□公共ますの新増設有り
□除害施設有り　□浄化槽廃止有り　□土地・建物所有者が申請者以外	
工事期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日までの予定	
添付書類	位置図　平面図　配管図　縦断図
(必要に応じて同意書・排水設備共同施工届)	
　注：1　あてはまる項目を■にしてください。(正副2部提出)
      2　工事着手の15日前までに提出してください。
　　　3　申請者が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。	
　(町記入欄)　　　　　　　　　排水設備新設等計画確認通知書
年　　月　　日　
　　申請者　　　　様
確認番号　　　　　　　　　　　　
辰野町長　　　　　　　　　　　　
　　上記計画確認申請を確認した結果は次のとおりです。
　　　　□申請のとおり確認する。
　　　　□別紙条件(指示)を付して確認する。
　　　　□基準に適合しないので、再度計画確認申請書を提出してください。
様式第８号（第９条関係）
排水設備新設等計画変更（中止）届
年　　月　　日
　　辰野町長　　　　殿
届　出　者　住所： 　　　 　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　　印
電話：　　　　　　　　　　　　　　

指定工事店名：(No.　　)　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　　)
責任技術者名：(No.　　)  　　　　　　　　　　　
　　排水設備工事の計画(□変更　□中止)をしたいので、次のとおり届け出ます。
処理区	□辰野　□羽北　□小野　　□農集排(　　　　　　　　　　)	
確認番号	　	確認日	年　　月　　日	
設置場所	辰野町	使用者名	　	
設備区分	□新設　□増改築等　□撤去	建物区分	□新築　□既存　□その他	
変更又は中止の理由	
添付書類	平面図　縦断図　配管図　(変更時のみ添付し、変更箇所を明示する。)	
　注：1　あてはまる項目欄を■にしてください。(変更時正副2部、中止時1部提出)
2　届出者が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。	
　(町記入欄)　　　　　　　排水設備新設等計画変更確認通知書
年　　月　　日　
　　届出者　　　　様
辰野町長　　　　　　　　　　　　
　　上記の計画変更を確認した結果は次のとおりです。
　　　　□変更届のとおり施工してください。
　　　　□別紙指示事項を確認して施工してください。
　　　　□基準に適合しないので、変更届を再提出してください。
課長	　	補佐	　	係長	　	課員	　	農集排	　	担当	　	
　※この通知書は、計画変更時のみ申請者に1部返却すること。

様式第９号（第１０条関係）
既設排水設備使用認定申請書
年　　月　　日
　　辰野町長　　　　殿
申　請　者　住所： 　　 　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　印
電話：　　　　　　　　　　　　　
指定工事店名：(No.　　)　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　)
責任技術者名：(No.　　)  　　　　　　　　　　
次のとおり既設排水設備を使用したいので、使用認定の申請をします。
処理区	□辰野　□羽北　□小野　　□農集排(　　　　　　　　　　)	
認定場所	辰野町	
使用形態	□浄化槽用の配管設備の転用
□処理区域となる前に下水の基準にあわせて配管設置
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
インバート	□インバート有り　□インバート無し	土被り	最浅部　　　　 　cm	
マス材質	□塩化ビニール製  □その他の樹脂製
□コンクリート製  □その他(　 　　　)	マス径	□150　□300
□その他(　　　　　)	
配管材質	□塩ビ等の樹脂製　□ヒューム管等のコンクリート製　□その他(　　　　　)	
状況	□配管内に溜まりは無い　□配管内に一部溜まりが有る	
添付書類	位置図　平面図　縦断図　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　注：1 当てはまる項目を■にしてください。(正副2部提出)
　　　2 既設の設備が雨水の入る構造のままでは、下水に接続出来ません。
　　　3 インバートの無いマス(タメマス状のマス)は、使用出来ません。
　　　4 防臭トラップが確実に施工されていることを確認してください。
5 必要に応じて、現地を確認します。
6 申請者が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。	
　(町記入欄)　　　　　　　既設排水設備使用認定結果通知書
年　　月　　日　
　　申請者　　　　様
番号　　　　　　　　　　　　
辰野町長　　　　　　　　　　　　
　　上記既設排水設備の使用認定結果は次のとおりです。
　　　□申請のとおり、下水道に接続して下さい。
　　　□次の指示を守って接続して下さい。
指示事項	

様式第１１号（第１３条関係）
　　(□新規　□再提出)　
排水設備新設等工事完了届
年　　月　　日
　　辰野町長　　　　殿
届　出　者　住所： 　　 　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　　印
電話：　　　　　　　　　　　　　　
指定工事店名：(No.　　)　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　　)
責任技術者名：(No.　　)  　　　　　　　　　　　
　次のとおり排水設備工事が完了したので、検査をしてください。
処理区	□辰野　□羽北　□小野　　□農集排(　　　　　　　　　　　　)	
確認番号	　	確認日	年　　月　　日	
設置場所	辰野町	使用者名	　	
工事完了日	年　　月　　日　	検査希望日	年　月　日　時　分	
使用人数	　　　　　　人	下水専用量水器	□有　□無	
添付書類	位置図 平面図 配管図 縦断図 写真	精算工事費	万円	
　注：1　工事完了後5日以内に提出してください。(正副2部提出)
　　　2　あてはまる項目を■にしてください。
　　　3　届出者が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。
　　　4　公共下水道使用開始届を完了届と同時に提出してください。	
　(町記入欄)　　　　　　排水設備新設等工事検査結果通知書
年　　月　　日　
　　届出者　　　　　様
確認番号　　　　　　　　　　　　
辰野町長　　　　　　　　　　　　
　　上記工事の検査結果は次のとおりです。
　　　□合格とします。
　　　□一部手直しした後、合格とします。(□書類　□工事)
指示事項：	
　　　□基準に適合しないので、手直し工事完了後再検査します。
　　　　　　年　　月　　日までに工事を完了し、再提出してください。
理由：	

様式第１９号（第１７条関係）
下水道使用開始等届
年　　月　　日
　　辰野町長　　　　殿
届出者　住所：　　　　　　　　　　　　　　　
氏名：　       　　　　　　　　　　　
電話：　　　　　　　　　　　　　　　

　　下水道の(□使用開始　□休止　□廃止　□再開　□使用者変更)について、次のとおり届出します。
排水設備設置場所	辰野町	検査済証番号	第号	
処理区	□公共　□羽北　□小野　　□農集(　　　　　　　　)	
使用開始等年月日	　　　　　　年　　月　　日	
旧使用者
(使用者変更の場合)	住所	　	氏名	　	
使用水	□上水　□簡水　□井戸　□その他(　　　　　　　　　　　　)
□下水道用量水器有り	
使用者数	　　　　　　人　(工場・事業所の場合、従業員数)	
予定排出水量	1月平均　　　　m3　(工場･事業所の場合1日最大　　　　m3/日)	
使用区分	□専用　　□共用(代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　)	
休止・廃止等の理由	　	
備考	　	
　注：当てはまる項目を■にしてください。

課長	　	補佐	　	係長	　	課員	　	農集排	　	担当