辰野町指定給水装置工事事業者に関する規程　様式

１．様式第１----指定給水装置工事事業者指定申請書（表・裏）
２．別表--------機械器具調書
３．様式第２----誓約書
４．様式第３----給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
５．様式第１号－２営業所の平面図及び付近見取図
６．様式第１０号-指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書
　７．様式第１１号-指定給水装置工事事業者(廃止・休止・再開)届出書

Ⅰ．登録する時に必要な書類
　　①様式第１　　　　（指定申請書）
　　②別表　　　　　　（機械器具調書）
　　③様式第２　　　　（誓約書）
　　④様式第１号―２　（写真を添付する）
　　⑤様式第３　　　　（主任技術者選任届出書）
　　⑥法人にあつては定款及び登記事項証明書、個人にあつてはその住民票の写し又は外国人登録証明書の写し（いわゆる抄本）
⑦選任する給水装置工事主任技術者の免状又は技術者証を複写したもの（どちらか一つ）

Ⅱ．氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名を変更したとき
　　（変更した日から３０日以内）
　　①様式第１０
　　②法人にあつては定款及び登記事項証明書、個人にあつては住民票の写し又は外国人登録証明書の写し
　　③住所変更の場合は、様式第１号－２(写真)

Ⅲ．法人で役員の氏名を変更したとき（変更した日から３０日以内）
　　①様式第２
②登記事項証明書

様式第１（第１８条関係）
　　　　

指定給水装置工事事業者指定申請書

辰野町長　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。

役員（業務を執行する社員、取締役又はこれに準ずる者）の氏名	
フリガナ
氏名	フリガナ
氏名	

	

	

事業の範囲	

	

機械器具の名称、性能及び数
	
別表のとおり
	
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。
（裏面）

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

	

上記事業所の所在地

	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	
給水装置工事主任技術者免状の交付番号	

	

	

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

	

上記事業所の所在地

	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	
給水装置工事主任技術者免状の交付番号	

	

	

様式第２（第１８条及び第３４条関係）
　　　　

誓　　　約　　　書

　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項第３号イか

らヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

辰野町長　　　　　　　　　殿

様式第３（第２２条関係）

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

辰野町長　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　届　出　者

　水道法第２５条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の

選　任
　　　　の届出をします。
解　任

給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	
選任・解任の年月日	

			
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

別表（第１８条関係）
機　械　器　具　調　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　現在

種　　別	
名　　称	
型式・性能	
数　　量	
備　　考	

					
（注）種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械
　　　器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。

（様式第１号－２）

給水装置工事を行う事業所の平面図及び付近見取図

　平面図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(面積　　　　m2)
	
　付近見取図　　　　　　　　　(　　　　　線　　　　駅下車　バス・徒歩　　分)
	
　〔注意事項〕
　　1　平面図は、間口及び奥行の寸法、机の配置状況等を記入してください。
　　2　営業所の内・外部の状態がわかる写真を数枚添付してください。
　　3　付近見取図は、最寄り駅から主な目標を入れてわかりやすく記入してください。

様式第１０（第３４条関係）

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

辰野町長　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　届　出　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　水道法第２５条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。

フリガナ
氏名又は名称		

住所		
フリガナ
代表者の氏名		

変更に係る事項	
変　更　前	
変　更　後	
変更年月日	

	

	

	

	
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

様式第１１（第３５条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　廃　止
　　　　　　　　　　　指定給水装置工事事業者　休　止　届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　再　開

辰野町長　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　届　出　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　廃　止
　水道法第２５条の７の規定に基づき、給水装置工事の事業の　休　止　の届出をします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　再　開

フリガナ
氏名又は名称

住所

フリガナ
代表者の氏名

（廃止・休止・再開）
　の年月日

（廃止・休止・再開）
　の理由
		
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。