未熟児養育医療費給付制度について

未熟児養育医療給付の対象

（ア）出生時の体重

2,000g以下

（イ）次に掲げる症状を示すもの

一般状態

• 運動不安・けいれんがあるもの
• 運動が異常に少ないもの

体温

• 摂氏34度以下

呼吸器・循環器系

• 強度のチアノーゼが持続
• チアノーゼ発作を繰り返す
• 呼吸数が毎分50以上で増加傾向
• 呼吸数が毎分30以下
• 出血傾向が強い

消化器系

• 生後24時間以上排便がない
• 生後48時間以上嘔吐が持続
• 血性吐物がある
• 血性便がある

黄疸

• 生後数時間以内に発生
• 異常に強い

書類名等

説明

（1）

養育医療給付申請書

申請者は対象乳児の扶養義務者となります。

（2）

養育医療意見書

対象乳児が入院している指定医療機関に記載を依頼してください。

（3）

世帯調書兼個人番号の利用による地方税関係情報の取得に係る同意書

・申請者の自己負担額を決定するため、町が世帯の税情報を取得する事に同意していただくための書類です。

・対象乳児と生計が同じ方を全員記入してください。（別世帯の方も含みます。）

・18歳未満で所得のない方は個人番号（マイナンバー）の記載は不要です。

（3）

に係る必要書類

・マイナンバー確認書類

3.にマイナンバーを記入した方全員分の確認書類が必要です。

それぞれのマイナンバーカード、通知カード（氏名・住所等が住民票と一致しているもの）、マイナンバー記載の住民票の写しのうちいずれかをお持ちください。

・マイナンバー届出者の本人確認書類

〇届出者が扶養義務者の場合

・扶養義務者本人の顔写真付きの証明書1点（マイナンバーカード・運転免許証・パスポート等）

〇届出者が扶養義務者以外（代理人）の場合

・代理人の顔写真付きの証明書1点（マイナンバーカード・運転免許証・パスポート等）

・扶養義務者の健康保険証、運転免許証、パスポート、委任状のいずれか1点

（4）

委任状

提出していただくと、辰野町医療費特別給付金（福祉医療費）を自己負担額に充当しますので、自己負担額納入の必要がなくなります。（※ただし、食事代等は辰野町医療費特別給付金の対象外のため、委任状を提出いただいた場合でも、高所得者の方は自己負担額を納入していただく場合があります。）

（5）

健康保険証の写し

対象乳児のもの（手元に届き次第）。まだ出来ていない場合は、先に加入予定の扶養義務者の保険証の写しを提出してください。

（6）

その他

・生活保護を受けている世帯の方は、「生活保護受給証明書」が必要です。

・その他必要書類の提出をお願いする場合があります。