介護給付費算定に係る届出について

更新日:2022年08月02日

介護給付費算定に係る 届出について

新たに加算を算定される場合や、加算の変更をされる場合は届出が必要になりますので、必要な書類を添えて期日までにご提出をお願いいたします。

 

提出期限

在宅サービス: 算定開始月の前月15日までに届出

施設サービス: 算定開始月の当月1日までに届出

提出先

 辰野町役場保健福祉課 介護保険係

様式一覧

様式一覧

様式番号

内容 サービス
様式3-2

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:47KB)

地域密着型サービス

居宅介護支援

別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス)(Excelファイル:367.5KB)

地域密着型サービス

別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護)(Excelファイル:26.7KB) 小規模多機能型居宅介護
別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)(Excelファイル:534.5KB) 居宅介護支援
別紙26 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:55KB) 総合事業
別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(Excelファイル:55KB) 総合事業
別紙10-3

特定事業所加算に係る届出書(Excelファイル:55.5KB)

(特定事業所加算1~3、特定事業所医療介護連携加算、ターミナルケアマネジメント加算関係)

居宅介護
別紙10-4 特定事業所加算Aに係る届出書(Excelファイル:51KB) 居宅介護
別紙  平面図  共通
別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:59.5KB)  共通
別紙M 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式(Excelファイル:50.6KB) 地域密着型通所介護

別紙12-イ・ウ・エ

サービス提供体制強化加算用 要件算定表(Excelファイル:22.7KB)

(介護福祉士要件、常勤職員要件、勤続年数要件)

通所系、居住系、施設系

通所介護相当サービス

別紙12-1.・2.・3.

サービス提供体制強化加算用 要件確認書(Excelファイル:40.7KB)

(介護福祉士等要件、常勤職員要件、勤続年数要件)

通所系、居住系、施設系

通所介護相当サービス

別紙12-3・4・6

別紙29

サービス提供体制強化加算に関する届出書(Excelファイル:117KB)

通所系、居住系、施設系

通所介護相当サービス

別紙12-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書(小規模多機能)(Excelファイル:19.7KB) 小規模多機能型居宅介護
 別紙B 重度者ケア体制加算・認知症加算(通所介護のみ)に係る届出書(Excelファイル:44.5KB)  地域密着型通所介護
別紙C 中重度者ケア体制加算計算書(Excelファイル:36.5KB) 地域密着型通所介護
別紙B-1. 認知症加算計算書(Excelファイル:29KB) 地域密着型通所介護
別紙B-2. 常勤職員要件確認書(中重度者ケア体制加算・認知症加算用) 地域密着型通所介護
別紙19 ADL維持等加算に係る届出書(Excelファイル:17KB)

地域密着型通所介護

※ADL維持等加算3.を届出する場合

別紙9-4 看取り体制に係る届出書(Excelファイル:49.5KB) 地域密着型特養
別紙9-5 看取り体制に係る届出書(Excelファイル:48.5KB) 地域密着型特定施設
別紙9-6 看取り体制に係る届出書(Excelファイル:48.5KB) 認知症グループホーム
別紙G 認知症専門ケア加算要件確認書(Excelファイル:67KB)

認知症グループホーム

地域密着型特定施設

地域密着型特養

別紙20 入居継続支援加算に関する届出(Excelファイル:51KB) 地域密着型特定施設
別紙20-2

テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(Excelファイル:57.5KB)

地域密着型特定施設
別紙9 夜間看護体制に係る届出書(Excelファイル:46KB) 地域密着型特定施設
別紙9-3 看護体制に係る届出書(Excelファイル:48.5KB) 地域密着型特養
別紙11 栄養マネジメント体制に関する届出書(Excelファイル:16.6KB) 地域密着型特養
別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出(Excelファイル:51.5KB) 地域密着型特養
別紙16-2 テクノロジー導入による日常生活継続支援加算に関する届出(Excelファイル:57.5KB) 地域密着型特養

別添

別紙22

テクノロジー導入する場合の夜間の人員配置基準に係る届出書(Excelファイル:61.5KB) 地域密着型特養
別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書(Excelファイル:15KB) 地域密着型特養
別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書(Excelファイル:48.5KB) 地域密着型特養

この記事に関するお問い合わせ先

保健福祉課 介護保険係 辰野町役場庁舎1階
〒399-0493 長野県上伊那郡辰野町中央1番地
電話番号:0266-41-1111
ファックス:0266-43-3307
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